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90°僵硬性青少年特发性脊柱侧凸:该如何选择矫形策略?

2015-12-21 作者: 病例来源:中南大学湘雅二医院脊柱外科王孝宾 李晶 王冰 吕国华 点击量:1182   我要说

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病情描述: 

  病例汇报(王孝宾中南大学湘雅二医院):患者14岁女性,发现背部畸形2年,最近1年进行性加重。月经初潮1年,没有诉明显背痛。外观检查骨盆水平,左肩高。神经系统检查(-)。BMI=34.5/(1.46)2=16.2,肺功能FVC=75%;FEV1=65%。

  X线片测量主胸弯90°,Bending之后为65°,柔韧性28%,上胸弯50°,Bending之后33°,柔韧性为34%。矢状面胸椎后凸和腰椎前凸均增大。MRI检查(-)。

病例其他说明: 

  请各位专家讨论的问题:

  1.患者的诊断和诊断依据?分型如何?

  2.手术方案选择:术前是否需要牵引?是否需要前路松解?固定融合节段选择?是否需要胸廓成形?是否需要截骨及其方式:多节段Ponté,PSO,还是VCR?

  王孝宾(中南大学湘雅二医院):青少年特发性脊柱侧凸(AIS)的诊断必须遵循“先分类后分型”的原则,首先通过详细的病史询问和体格检查,以及一些必要的影像学检查,排除了先天性,神经肌肉型,神经纤维瘤病,间叶组织疾病等其它因素引起的脊柱侧凸以后,才能分类为AIS。AIS在观察和保守治疗期间是没有必要进行Lenke分型的,只有确定需要手术治疗的AIS,才通过Lenke分型来指导手术决策。

  Lenke分型的核心基于两条:(1)假定骨盆水平,如果存在下肢不等长或者骨盆倾斜,拍摄X光片时需要将下肢垫水平;(2)定义结构性弯,冠状面Bending残余角度超过25°或者矢状面后凸大于20°,即认定为结构性弯。通过对上胸弯、主胸弯和(胸)腰弯是否结构性的判断,腰弯偏移的修正和矢状面后凸的评价,将AIS共分为6型42个亚型。本例患者上胸弯和主胸弯均为结构性,腰弯修正为A,矢状面后凸超过40°,故完整的诊断应该是:AIS Lenke 2A+。

  郑召民(中山大学附属第一医院):这例患者的主胸弯Cobb角度正好90°,柔韧性28%,根据Paul Sponseller 2008年提出的重度僵硬型脊柱畸形的定义(Cobb角度>90°,柔韧性<25%),该患者属于“重度”但不“僵硬”,处于“不上不下”的交界地带,治疗方案的争议性是非常大的。该患者的体型较轻,体重指数较小,柔韧性接近30%,说明还是有一定的柔韧性。我通常会首先给患者Halo重力牵引2周左右,观察侧弯角度的变化,经验判断主胸弯的角度将会缓解很多,不需要做前路松解。多节段的Ponté截骨可以矫正该畸形。

  海涌(首都医科大学附属朝阳医院):在我们科室这样的畸形入院以后会给予枕颌带+双下肢皮牵引,牵引重量逐渐增加到体重的1/6。从我们过去几年的经验来看,这样的牵引是安全的,我们没有遇到过颅神经损伤等牵引并发症。有一些孩子情况较差无法耐受,就改为间断的大重量牵引,同样能达到很好的松解效果。总的来说,前路松解增加了创伤,影响肺功能,牵引技术普及以后,这样的畸形已经不再需要前路松解。固定节段选择上方建议为T2,下方建议到L2较稳妥。

  吕国华(中南大学湘雅二医院):与先天性/结核性病变引起的角状畸形不同,AIS引起的严重畸形通常都是圆弧状的侧后凸,如果不进行上下节段的广泛松解,单纯进行顶椎区域的PSO或者VCR,是不会获得良好矫形效果的。这样的畸形首先要进行广泛的后路松解,多个小关节的切除Ponté截骨,使畸形在整个弧度范围内得到逐步矫正。PSO或者VCR对于此例患者并不适合,从Bending像来看主胸弯具有一定柔韧性,一期后路内固定加多节段Ponté截骨可以获得满意矫正。

  王冰(中南大学湘雅二医院):该病例诊断为AIS Lenke2A+型,上胸弯为结构性,并且从术前的外观像来看已经有左肩抬高,上方固定节段选择T2,术中通过左侧T2-5之间的压缩操作来降低左肩。下方L2为第一个椎弓根触碰到骶骨正中垂线(CSVL)的椎体,L1为第一个“边角”触碰到CSVL的椎体。下固定椎选择L2是最稳妥的,选择L1有一定的Adding-on风险。所幸该例患者月经初潮后有1年,Risser征达到Ⅳ级,已经过了生长发育的快速生长高峰,相对降低了Adding-on的风险,使选择L1为下固定椎成为可行。

  郑召民(中山大学附属第一医院):实际上从临床意义来讲下固定椎选择到L1或者L2并没有太多区别,这与下固定椎选择L2,L3还是L4的争论是不一样的。如果下固定椎在L2,L3,L4之间选择需要非常慎重,因为固定椎越往下对患者生活影响越大,而固定在L1还是L2对患者生活的影响是不明显的,因此稳妥来说选择L2为下固定椎更合适。

  结果汇报(王孝宾中南大学湘雅二医院):我们的方案是一期后路手术,T2-L1椎弓根螺钉固定矫形,根据术中情况选择截骨方式,初步想法是不需要做VCR截骨。从术中麻醉以后,软组织广泛松解置钉以后分别拍摄的脊柱全长片可以看到,主胸弯明显矫正了很多,这个时候辅以顶椎区域5个节段的Ponté截骨,完美的矫正了畸形,术后患者的身高增加了10公分。

  病例总结:对于部分重度的青少年特发性脊柱侧凸(90°-120°),可以通过SPO或者Ponté截骨来获得有效三维矫形,要尽可能避免进行脊柱三柱截骨(并发症发生率高达40%~60%)。由于SPO截骨和Ponté截骨的区别过于模糊,这种Schwab分级里面的2级截骨在2014年被Lenke重新命名为“后柱附件截骨(Posterior Column Osteotomy, PCO)”。平均每个节段PCO在冠状面可以得到7°左右的矫形,矢状面可以得到8.8°的矫形,如本例所示。重度AIS矫形策略的制定,通过拍摄术前去重力仰卧位Bending、支点弯曲或牵引X线, 并结合术中拍摄脊柱全长片来组合判断脊柱柔韧程度非常关键。另外,由于胸廓成形术会导致肺功能下降,在AIS的病人中应尽可能避免使用。

  文献参考:

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