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【精·点病例】退行性脊柱侧弯艰难的治疗选择(上)

2015-12-30 作者: 病例来源:解放军总医院 张西峰 点击量:415   我要说

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病情描述: 

    男性,76岁,腰痛伴间歇性跛行5月加重2月,行走50米左右需下蹲或休息方能缓解,体查示脊柱轻度侧凸畸形,双下肢活动可,直腿抬高试验阴性,腰骶部椎旁有压痛,其他阳性体征不多,患者的X线片示腰椎明显退变、增生,脊柱存在退行性侧弯(见图1)

图1

图2

图3

图2是患者的腰椎CT三维重建图像,图示脊柱腰段右侧弯曲畸形,L1~3右侧缘骨质增生、硬化,L2椎体右侧稍变扁。图3是患者的CT和MRI检查情况,我们从片子上可以看到患者的L4/5和L5/S1椎间隙明显变窄,其余各节段椎体也存在不同程度的退变。

当时“退行性脊柱侧弯”诊断明确,已达手术的指征,不宜保守治疗。我们可以选择的手术方法有长节段固定融合术、短节段固定融合术和微创手术。不论是哪种方式,只要用对了都是有效的。我们最后决定采用微创手术。在全麻下,我们做了患者脊椎四个节段的DLIF,从侧路进去,然后将患者身体翻过来,进行后路经皮椎弓根螺钉固定。

图4-1

图4-2

组图4是患者术后复查X片,大体平衡和矫形还是比较满意的,微创的方法对脊椎侧弯矫形效果较好,患者术后感觉疼痛消失。但术后第二天患者病情急剧加重。下床时,左下肢出现剧烈的疼痛,经保守治疗效果不佳。术后第三天疼痛进一步加重,感左小腿的外侧、足背、拇趾疼痛、麻木剧烈,床上翻身或轻微活动即感剧烈疼痛,术前查体直腿抬高试验示阴性,术后第3天查体直腿抬高试验40º阳性,保守治疗无效。患者此时呈被动体位,小腿外侧足背剧烈疼痛,从神经支配的范围,我们推测是L5神经根受累。

我们为患者复查了腰椎CT检查(见组图5),可以看到L5左侧的螺钉位置偏低,考虑螺钉在这个位置进入了椎管。从图5-4、图5-5横段位扫描图像的箭头处位置可见这颗螺钉明显较对侧偏内,正好也是与患者左侧症状相对应的节段。当时我们考虑是否这个螺钉偏内、偏下导致L5神经根受刺激呢?我们认为是这颗螺钉的问题,然后对此处进行了翻修调整。

图5-1

图5-2

图5-3

图5-4

图5-5

图6是术前螺钉的位置,调整的时候我们用一个占位器,占住这个位置,然后再拧入一颗比较粗的螺钉。图7是调整以后的情况,调整也是在微创下进行,不像想象的那么困难。我们拧开所有的螺钉,然后将这根棒往上提了一点,最后把最下方的切口连到一起,肉眼可以看到这个螺钉后进行了调整,最后再把棒串过来。

图6

图7

调整好螺钉以后,结果怎么样呢?没有效果。患者的疼痛并无缓解,术后仍不能下地,只有特定体位可以稍缓解症状,这种情况提示我们仍然存在某种程度的压迫。图8是螺钉调整前后的对比情况,左图是第一次术后,右图是第二次手术术中所拍,大家可以看到第二次手术螺钉的位置明显好与术前,螺钉也加粗了,而且位置向上向外调整了一些。图9是一个侧位片。图10是二次术后的CT图像,从CT图像上可以看到,这根螺钉跟椎弓根的关系已经是向上移位了,所以我们认为螺钉位置肯定比原来没调整的时候要好。

图8

图9

图10

病例其他说明: 

那么问题来了

为什么调整以后没有效果,是调整的位置不行?还是存在其他原因?请从一下图片寻找蛛丝马迹。

图11-1

图11-2

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