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【精·点病例】杨晋才:腰椎退行性疾病二次手术,微创翻修OR开放翻修?(上)

2016-01-11 作者: 病例来源:首都医科大学附属北京朝阳医院 杨晋才 点击量:647   我要说

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病情描述: 

患者女性,66岁,因腰椎术后2年,腰痛伴左髋部及左下肢疼痛、麻木,行走困难3个月入院。现病史:患者2年前因腰痛伴双下肢疼痛、麻木、间歇性跛行于外院诊断为:“腰椎管狭窄症”,行后路腰椎管减压椎弓根螺钉内固定植骨融合术。术后自诉症状缓解50%,小腿外侧疼痛减轻,但麻木仍然明显,腰部活动受限,不能完全直立行走。3个月前上述病情突然加重,不能平卧,行走进一步困难。既往有糖尿病病史10余年。查体:腰背部广泛压痛,左髋部及大腿外侧和小腿内、外、后侧感觉减退,右小腿外侧感觉减退;左侧髂腰肌肌力V-级,股四头肌、股二头肌、胫前肌、小腿三头肌肌力V级,拇背伸肌力V-级,右侧膝跟腱反射未引出病理征(-)。该患者不能直立,呈髋关节微屈曲的强迫体位,不能平卧。坐位的时候需要脊柱弯曲,脊柱挺直最多可以维持3分钟。患者行走时,弯腰屈髋不可直立行走。核磁共振检查可见到第一次手术后腰椎邻近节段(L2-3)有椎间盘巨大突出(见图1),考虑内固定术后邻近节段退变。

图1

图2

因第一次手术之前的所有检查资料全部丢失,从CT片我们可以看到第一次手术的节段为腰椎体L3-5减压融合,患者腰椎的曲度不好,腰前凸-5º(见图2)。

那么问题来了:

根据这些资料请大家讨论患者的诊断是什么?如何治疗?

病例其他说明: 

作者:杨晋才,首都医科大学附属北京朝阳医院,主任医师,1990年7月毕业于山西医科大学医学系并获得学士学位。2006年晋升为副主任医师,2012年晋升主任医师,从事骨外科专业将近25年。专业特长脊柱外科,主要研究方向为脊柱微创的基础与临床研究、颈椎退行性疾病的生物力学机制及骨坏死的早期治疗。专业特长:脊柱外科,主要研究方向为脊柱微创的基础与临床研究、颈椎退行性疾病的生物力学机制及骨坏死的早期治疗。擅长于颈椎疾病的诊治以及脊柱微创技术。

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