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【精·点病例】杨晋才:腰椎退行性疾病二次手术,微创翻修OR开放翻修?(下)

2016-01-11 作者: 病例来源:首都医科大学附属北京朝阳医院 杨晋才 点击量:648   我要说

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病情描述: 

上期【精·点病例】杨晋才:腰椎退行性疾病二次手术,微创翻修OR开放翻修?(上)中所提问的患者的诊断和治疗方案您心中是否已有答案,现在来看看专家们对此有何见解。

专家:因为没有之前的核磁检查影像学资料,在外院手术时选择的节段是否正确不好判断,到底是邻近节段的退变,还是腰椎术后失败综合症?根据患者病史特点,手术后突发加重的情况以及体征考虑腰椎管狭窄,症状比较符合退变情况。

专家:第一次手术为L3-4-5做了固定,现在是L2-3出现了问题,手术当时是2012年,术后也有缓解,还算比较满意。L2-3是否在当时就有退变而没有减压固定,在下面多节段内固定以后,应力的转移促进了邻近节段椎间盘的退变,我感觉像这样的表现。现在患者病情加重,在原有椎间盘退变的基础上可能又有新的突出,从患者弯腰的症状看,诊断不考虑腰椎术后失败综合症,首先考虑退变。

专家:应该考虑患者腰椎术后失败综合症的可能,手术部位上一节段是一个急性的突出,现在的症状还有脊柱失平衡带来的问题。这个病例可能是第一次手术不成功所致。一是前次手术对患者椎体减压和固定的范围根本不够,效果不满意,只改善了50%的症状;第二,有可能在术前医生的病灶定位是错的,当初应该做L2-3-4手术,结果做成了L3-4-5,因为我们没有术前的影像资料,只能做出这种推测。

杨晋才:当时我们也有和您一样的推测,因为患者说外院医生告诉她说因手术内固定材料的因素无法给她做核磁共振检查,所以术后也没有留下这方面的资料。我们查阅了患者以前的病历,发现其所用的内固定材料是可以做核磁的,所以入我院后就给她做了核磁,发现了L2-3的问题,所以我也有倾向性的考虑。现在的问题是邻近的L2-3节段的问题,能不能解释患者的所有症状。

专家:处理L2-3是否能够完全解决问题?把这个手术节段推向了高位节段(L2-3)。

专家:但是需要分开做,不要一次做。

专家:患者已经做了L3-4-5的固定,老年人固定以后上一邻近节段的退变是很快的。

专家:再次手术固定了L2-3相当于把L2-3-4-5固定到一起了。

杨晋才:关于是否做L2-3的手术,大家的意见还不统一。但是,有很多人赞同“阶梯治疗原则”,于是我们在患者L2-3节段进行了椎间盘的微创(脊柱内窥镜)手术,摘除了髓核。二次手术结束之后,患者马上可以下地运动。患者术前是站不起来的,图3是二次手术前、后的对比,术前腰疼是9分,手术以后是3分,腿部疼痛术前是9分,术后即刻为1分。但是,下肢麻木的感觉手术前后没有明显的变化。然而,二次术后第3天早上查房时,患者诉头天晚上睡觉时,下肢的疼痛又加重了,术前腰疼为9分,现在又回到6、7分,腿疼也回到5、6分,和手术之前基本一样,没有很明显的改善。问题是二次手术没有做好,还是新的问题又出现了?

图3

专家:老年人邻近节段椎间盘突出退变情况特别严重,这是一个典型例子,因为患者下面的椎体也固定了。

杨晋才我们下一步怎么做?

专家:还是建议做椎体固定。

杨晋才:L2-3?

专家:假如说做了L2-3,会不会还有这个症状?

专家:术后做核磁了吗?

杨晋才:没有做。

专家:可能因为手术微创减压不彻底导致症状出现,当然也有血肿的可能。

专家:对。需要再观察一段时间,核磁还是有必要做的。

杨晋才:关键的问题是接下来怎么办,继续手术还是观察,做L2-3?

专家:我认为血肿的可能性不大,我考虑还是邻近节段的狭窄,因为L2-3存在不稳定,这种手术我直接选择L2-3做减压融合固定。

杨晋才:腰椎前凸还是很重要的问题,第一次手术L3-4-5的腰前凸没有做出来,现在单独做一个L2、3能出来吗?正如前面唐主任所言,血肿的可能性不大。我们认为只能再做一次手术,患者已经表现得非常痛苦,而且手术愿望强烈,这就要求我们要一次做好,不能再出问题了。经反复与患者和家属协商,我们后来选择了为患者做一个范围比较大的手术。术中,我们对L2-3进行减压,将L2-S1重新固定 ,同时进行截骨矫形。在L2-3和L5-S1安放椎间融合器(见图4)。

图4

图5

但是,第三次手术以后又出了问题。手术以后患者的脚是可以动的,术后2天查房时发现患者的脚不能动了,下肢各部位肌肉的肌力很弱,激素冲击治疗以后患者症状没有明显的转变,处于比较焦虑的状态。手术以后的片子很漂亮(见图5),正常的生理弯曲恢复了。第三次手术以后做核磁共振检查,未发现任何问题。那么,患者出现肌力减退的原因是什么?第三次手术过程中不存在任何神经损伤的可能性。(由于时间的关系这些问题以后有机会再进行讨论)术后3个月我们去随访患者,她基本恢复正常了,能够平躺睡觉,也可以坐直,走路也很好,患者自己对手术非常满意。患者的腰椎前凸恢复到42 º。

病例其他说明: 

作者:杨晋才,首都医科大学附属北京朝阳医院,主任医师,1990年7月毕业于山西医科大学医学系并获得学士学位。2006年晋升为副主任医师,2012年晋升主任医师,从事骨外科专业将近25年。专业特长脊柱外科,主要研究方向为脊柱微创的基础与临床研究、颈椎退行性疾病的生物力学机制及骨坏死的早期治疗。专业特长:脊柱外科,主要研究方向为脊柱微创的基础与临床研究、颈椎退行性疾病的生物力学机制及骨坏死的早期治疗。擅长于颈椎疾病的诊治以及脊柱微创技术。

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