84508

    视神经脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。该病由Devic（1984）首次描述，其临床特征为急性或亚急性起病的 单眼或双眼失明，在其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎，后来本病被称为Devic病或Devic综合征。    结合我科收治的一例患者，该患者中年男性，5个月前因饮酒后出现尿痛、排尿困难就诊于当地医院门诊，诊 断为“前列腺炎”予以“多西环素、坦洛新”等药物治疗1月余，患者自觉症状缓解。1月后再度出现小便困难，小腹胀满、头晕视物模糊，有重影，次日清晨，自 觉胸部以下、双下肢麻木乏力，行走不能，急入当地医院治疗，考虑为“急性脊髓炎、视神经脊髓炎”予以神经营养、脱水等治疗病情仍加重，出现吞咽困难、饮水 呛咳、胸部麻木感上升，双下肢完全无力，双上肢乏力持物发抖，自感静脉输液时疼痛敏感，急查颈胸椎MRI示：“颈胸腰段脊髓肿胀伴异常信号改变”，头颅 MRI示：“脑白质多发病变：多发腔隙灶？脱髓鞘病变，左颞极蛛网膜小囊肿”，行腰穿等检查，诊断为“视神经脊髓炎”，给予甲泼尼龙粉针1000mg每日 一次激素冲击治疗后，视物模糊及四肢活动有所恢复，现仍口服强的松20mg每日一次。患者病情平稳后进行康复训练，包括PT、针灸、理疗、大小便功能训 练、肌电生物反馈等康复训练。目前患者四肢活动有所恢复，可独坐独站，仍不能行走，ADL大部分自理，小便通过直肠深部按摩刺激排出，大便仍需开塞露辅助 排出。    查体情况：最低正常感觉平面位于C5，轻触觉：双侧 C6-C8减退，T1-T4正常，T5-T6消失，T6以下减退；针刺觉：双侧C5-C8减退，T1-T4正常，T5-T6消失，T6以下减退。双下肢肌 力减退，双下肢腱反射可引出，双侧巴氏征阳性，鞍区感觉存在，直肠深感觉存在，括约肌自主收缩增强。复查颈胸MRI示：经胸段脊髓内仍有长T1长T2异常 信号改变，符合脊髓炎。视觉诱发电位示:双眼视通路视交叉前肌视交叉后髓鞘脱失轴索损害。    NMO主要有视神经和脊髓两大组症候，视神经症候：此患者存在双眼视力下降；脊髓症候：该患者出现以横贯性脊髓损伤，出现脊髓相应病变平面以下传导束型深浅感觉、运动障碍及膀胱直肠障碍，此患者累及高位颈段，因此出现吞咽困难、饮水呛咳等症状。    鉴别诊断：    1、多发性硬化：可有视神经及脊髓的损害，但脊椎MRI示少于2个脊髓节段，非对称性偏心分布，累及脊髓后部，没有或很少肿胀。头颅MRI示脑室旁、近皮层、幕下长轴垂直于脑室壁的圆形结构，影像结果不支持该诊断。    2、视神经炎：多损害单眼，该患者四肢运动感觉障碍，二便障碍，有脊髓病损表现，可排除该诊断。    3、急性脊髓炎：起病急，瘫痪呈横惯性脊髓损害表现，病程中无缓解复发，无视神经损害表现，可排除该诊断。    治疗方法：    急性发作期治疗：本患者使用糖皮质激素即甲泼尼龙大剂量冲击治疗，后期减至20mg小剂量长时间维持。激素有一定副作用，电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出血，骨质疏松等，因此给予患者补钾、补钙，应用抑酸药。    缓解期治疗：采用硫唑嘌呤合用小剂量甲泼尼龙，给予患者补钾、补钙，保护胃黏膜药物治疗，并开展各项康复训练。此患者小便通过直肠深部按摩刺激排出，采取盐酸坦索罗辛口服治疗，目前进一步进行尿动力学检查，待出结果后进行相应的治疗。

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    今天作为实习研究生，我参观了经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术。病人俯卧位，腰骶部垫高。然后在病人肛门、大腿、 小腿等处消毒后接入肌电图电极，以监测手术操作是否波及相关神经根。经过刷手、消毒铺巾等一系列准备流程后，手术正式开始。第一步是穿刺定位，这一过程需 要在不断地C型臂透视下完成，以确定正确的手术节段和工作通道位置。随着椎间孔镜置入到位，呈现在屏幕上的就是我以前从未见过的椎间世界。只见左右两块红 色的椎骨中间夹着经过染色的蓝色椎间盘。手术医生开始一点点地夹除突出的髓核和破碎的纤维环，直到屏幕上清晰地显示出白色的神经根。随着最后一块碎裂组织 的清除，椎间孔镜撤出，置入引流管，手术宣告顺利结束。    这次手术让我大开眼界，术后我查阅了相关资料，了解到经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术是一种新兴的微创手术，具有创伤小、出血少、目标直接、适用症广、安全 性高、康复快等优势。而相比后路手术，本手术使用的侧后路式入径为皮肤、皮下组织、胸腰筋膜，通过Kambin安全三角到达椎间盘，避免了对椎管和神经的 干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。    经过这次手术的经历，我不禁感叹医疗科技的发达、人类的智慧，相信以后还有更多高端微创手术出现，手术也不再是人们谈之色变的话题

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    据科学家研究这一领域有几个方面的问题值得考虑，年龄与脊髓损伤人群有五种变化：一、与SCI长期生活的影响（如肩痛，慢性膀胱感染）；二、原发病变继发健 康状况（如创伤后脊髓空洞症）；三、与病理学过程无关（如心血管疾病）；四、与老化相关的退行性变化（例如关节问题）；五、环境因素（如社会，文化），在今后的人生阶段他们参与社区的潜在能力。所有这些因素都必须与脊髓损伤SCI保持相对独立进行研究。

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   “住院总”是每个青年医师必须经历的一个学习阶段。常常会听到某知名医生畅谈，“我当院总的时候，怎样怎样”，很多美好的回忆常常发生在这个特殊阶段，所以，住院总对每一个青年医师来说，都具有特殊的“人生意义”。    我做了半年的住院总，感受蛮多。把一些感触写下来，供前辈指正，与同事分享。    如果把一个科室比作一个“家”，住院总便是这个科室的“大管家”，他是把握临床工作的各个方面，并与各个科室沟通协调，使本科室工作能够安全稳定正常开展 的一个角色。从安排病人入院，合理分配床位，确认术前检查，安排手术时间，确定手术方式，准备手术器械，观察术后患者病情，直至患者出院康复……，每一环 节上，住院总都担任着“枢纽”的作用。一个优秀的住院总，常常是一个优秀科室的缩影。    从工作强度上来说，的确住院总的工作内容会很多。但正是这样的工作压力，才能真正培养或者塑造一个青年医师卓越的临床思维。他不仅要求住院总医师思维的准 确性、全面性，还要求思维的预见性，和对临床具体问题的操控能力。在这半年的日子，我看到了很多上级医师所表现出来的，对临床突发事件的处理能力和优秀素 质。从他们的身上既看到了自己的不足，同时也学到了很多书本上所不能学到的知识。    如今，住院总的接力棒传到了另一位同事的手中，这不仅是一种责任的传递，更是一个宝贵的学习机会的传递。半年的住院总工作，让我付出了很多也收获了很多，我将把收获的点点滴滴，运用到今后的临床工作中去，更好地为科室工作，为病人服务。