化脓性腰椎间盘炎(Pyogenic spondylodiscitis)是指椎间盘、软骨终板及相邻椎体的感染性病变。手术治疗腰椎间盘炎的方法主要包括前路及后路两种。

前路手术的优势包括直视下病灶清创，能够充分清除坏死组织，有效保护腰椎前方大血管等重要结构，同时后柱完整性的保留有利于脊柱术后稳定性。但前路手术的缺点是创伤较大，并发症发生率高。

我们既往的经验提示，采用腹膜后腔镜技术治疗腰椎间盘炎能有效的减少腰椎前路手术的创伤，提高疗效^[1]。

在此基础上，2016年2月29日我院完成1例达芬奇机器人辅助腹膜外腔镜技术治疗化脓性腰椎间盘炎，报告如下。

1、一般情况和术前资料

79岁男性患者，因“反复腰痛2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现腰痛，久行后疼痛加重，无伴双下肢疼痛、麻木及乏力，于外院检查发现腰2椎体破坏，为求进一步诊治入我院。

既往有高血压病，口服降压药控制140/80mmHg;诊断冠心病，既往有冠心病史，心功能Ⅱ级;有2型糖尿病史，现口服降糖药，血糖控制可。体查：脊柱四肢未见明显畸形。腰2棘突附近有压痛及叩痛，腰椎前屈、后伸、侧屈活动受限。四肢肌力、感觉可，双侧病理征(-)，膝腱反射和跟腱反射双侧对称，无亢进;双侧踝阵挛(-)。

实验室检查：血常规WBC 12.61×109/L(↑)，中性粒细胞NEUT 6.68×109/L(↑)， 中性粒细胞百分比 NEUT% 52.9%;红细胞沉降率ESR 16mm/h，C反应蛋白CRP 7.75mg/L，降钙素原定量检测 PCT-Q 0.11 ng/ml(↑)，T-SPOT试验(-)，肿瘤系列无异常。心脏彩超：心脏收缩及收缩功能略减退。影像学检查：腰椎正侧位X线片显示L1/2椎间盘及腰2椎体上份破坏;腰椎CT三维重建显示L1/2椎体、椎间盘及周围软组织病变;腰椎MRI平扫+增强考虑L1/2椎体、椎间盘及周围软组织感染性病变(图1)。

图1 腰椎正(A)、侧(B)位X线，MRI矢状面(C)、横断面(D)显示L1/2椎体、椎间盘及周围软组织感染性病变

2、治疗过程

2.1 手术方法

麻醉方法：气管插管全麻，动脉插管监测动态血压，监测动态CO2分压。

体位：右侧卧位，采用头低、足低的Trendelenburg体位。达芬奇机器人放置于患者头侧，中轴对准腹膜后间隙。

手术操作：术前规划工作通道放置位置(图2)。

图2 术前规划工作通道的位置

术野常规消毒铺巾后，首先取腋中线髂棘上约2横指处为A点，作为镜头臂通道，纵向切开皮肤约1.5 cm，钝性分离肌层及腰背筋膜，手指钝性分离腹膜后间隙，置入自制气囊，注气1000 ml。再取11肋下1横指、距离A点8 cm作为机械臂通道(B点)，放置8 mm 机器人专用Trocar。取腋后线距离A点8 cm处为C点，同样作为机械臂通道。A点、C点间为D 点，作为辅助孔，放置12 mm Trocar。将另一12 mm Trocar置入A 点，缝合皮肤后，充入CO2气体，建立腹膜后气腔。将镜头臂与A 点Trocar 相连，两个机械臂分别与B 点、C 点Trocar 相连，将镜头与镜头臂妥善固定后，再分别将马里兰钳、单极弯剪与两个机械臂固定，直视下将器械移入手术区(图3)。

图3 术中机器人操作及助手站位

向腹侧钝性推开腹膜，扩大腹膜后腔隙空间。辨认腰大肌，于腰大肌筋膜与腹膜之间用单极弯剪游离，显露输尿管、主动脉等椎体前缘重要结构。C形臂X光机引导腔镜钛夹定位病椎，单极弯剪于腰大肌前缘分离肌肉组织，向后牵开腰大肌暴露病椎。清除椎旁脓液，切开腰1/2椎间盘纤维环，清除坏死髓核、骨组织，反复局部冲洗(图4)。

图4 术中清除椎间坏死组织(蓝色线圈为清创范围)

经辅助套管在病灶处放置引流管，退出机械臂。俯卧位，重新消毒铺巾，C形臂X光机引导下经皮椎弓根螺钉系统固定腰1、腰3椎体(图5)。

图5 术后X线

2.2 术后处理及随访

术后病理检查结果为化脓性炎症，脓液、组织培养阴性。予广谱抗菌素治疗，引流管采用持续负压吸引，术后5d拔除引流管。患者术后1周出院，腰痛明显缓解。出院后建议佩戴胸腰支架、口服抗菌素治疗3月。

术后3月复查X线，未见内固定松脱。复查血常规、ESR及CRP均正常。

3、讨论

腔镜技术是微创外科的一个重要分支，但腔镜技术在脊柱外科的应用进展缓慢。1991年Obenchain^[2]首先采用经腹腔入路腔镜下行前路L5/S1椎间盘摘除术。McAfee^[3]在1998年报道了腹膜后腔镜下椎间盘切除，椎间融合器植入。1999年Olinger^[4]报道了腹膜后完全腔镜下腰椎骨折的治疗。一期完成后路行椎弓根螺钉固定，前路腔镜下从腹膜后入路植骨、钢板固定。我院从2009年开始应用腔镜技术，经腹膜外入路手术治疗腰椎结核。采用一期前路清创植骨+前路/后路内固定的方法，取得良好疗效。

达芬奇机器人以腔镜手术为基础，为手术操作者提供了三维视觉的高清影像，使术者能清晰辨认解剖结构，进行准确操作。由机械臂控制摄像系统，视野稳定，视角更灵活。机械臂及Endo-Wrist的自由度超越了人手活动的极限，可以连续完成精密动作而不易产生疲劳和失误。达芬奇机器人的应用使腔镜手术水平得到迅速提高。

2013年，Lee等^[5]首先报道达芬奇机器人经腹腔入路腔镜下行前路L5/S1椎间盘摘除+植骨内固定。腹膜外间隙空间较为狭小，不利于机器臂的展开，国内外开展达芬奇机器人腹膜外入路手术的报道较少^[6]。

由于本病例为感染性疾病，采用经腹腔入路有引起腹膜炎的风险，更适宜采用腹膜外入路进行清创。

我们在顺利完成手术后有以下体会：

①腹膜后间隙空间较小，放置B点机械臂Trocar时容易穿破腹膜。在自制气囊扩张腹膜后间隙时注气1000ml，取出气囊后用食指尽可能向前钝性推开腹膜，在食指引导下放置Trocar。

②受机械臂的阻挡，辅助孔的位置与病灶距离较远，对镜下脊柱外科手术工具的要求高。

③术中无法辨认病灶位置时，可临时放置钛夹，撤出机械臂，用C形臂X光机引导定位，减少软组织分离、损伤。

根据文献检索，目前尚无达芬奇机器人腹膜外入路进行脊柱手术的报道。由于机器人手术费用高，学习曲线长，对于达芬奇机器人在脊柱外科应用的价值还需进一步研究和探讨。